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    1. 社會

      騙保案頻發!村醫何以至此?

      苑蘇文  2021-11-05 10:58:33

      村醫的角色,伴隨中國的醫改大潮 歷經數次變遷,一直試圖真正發揮農村 三級衛生網絡“守門人”的作用 但考察村醫的現實狀況 距離新醫改的“強基層”目標尚有差距

      2014年8月19日,江西九江市修水縣,73歲、行醫超過50年的“赤腳醫生”戴癸泉,為了獲得合法行醫資格而伏案苦讀。圖/人民視覺

       

      村醫改革困局

      本刊記者/苑蘇文

      發于2021.11.8總第1019期《中國新聞周刊》

       

      “已經五年了!贝遽t王建華壓低聲音說,這是他以“系統壞了”為借口,拒絕給村民走醫保報銷系統看病的時間。他還發現,只要不動村民的醫保錢,負責監督的鎮衛生院也沒動力來查他。他還回避基本藥物“零差率”的規定,從藥商渠道進藥,加價賣給患者。他自己也知道,這“算是違規了”。

       

      但他有一套自己的辯解:報銷程序太復雜,他不會用;“基藥”種類有限,價格有時更貴;患者相信他的醫術,對自費看病沒怨言;村民們要是想花自己醫保賬戶里的錢,可以去鎮衛生院看病。

       

      在四川東部某村,王建華回避報銷制度,令患者的醫保福利無法落實。而另一些地方的村醫則選擇偽造就診記錄進行報銷,也就是騙取醫;。最近,在山東菏澤單縣萊河鎮崔口村,村衛生室登記了2908名“腦中風患者”,這一數字超過了轄區內常住人口數,37000多條診療記錄涉嫌虛報,套取醫;,還影響了村民的商業保險,此事曝光后,涉事村醫朱某菊因涉嫌詐騙被刑事拘留。

       

      五六十年前,“亦農亦醫”的赤腳醫生是中國農村的重要醫療力量。但到了上世紀80年代,鄉村醫生成了自由執業的個體戶,醫療服務成了“商品”,底層農民看不起病。步入新世紀,“新型農村合作醫療”開始推行,農民看病有了保障,在更進一步的改革中,鄉村醫生的主業開始轉向公共衛生服務。

       

       

      20世紀50年代,經過訓練的不脫產衛生人員,是專業衛生院人員的有力助手。圖/FOTOE

       

      從行醫35年的王建華的經歷來觀察,基層的現實狀況,與政策制定者的“強基層”目標尚有差距。曾在陜西省山陽縣衛健局擔任副局長的徐毓才把村醫比作人身體里的“毛細血管”!叭说拇笱苋绻麎牧,很快就能出現癥狀,人體立刻感知到,就會趕緊看病。但如果是毛細血管出現故障,可能要等最后大面積地壞了,才會表現出癥狀,治療起來也更麻煩。所以越是基層的問題,毛細血管末梢的問題,越難治理!

       

      村醫角色的變遷

       

      王建華的衛生室不大,就在自建房的一樓,工作人員兩名——就他們夫妻倆。他擁有執業醫師資格證,資質高于注冊成為“鄉村醫生”的妻子。夫妻倆把自建的小樓收拾出門臉,即使在是深夜,若有老人胸口疼,或是小孩發高燒,他也會跳下床,打開診室的燈。

       

      一切正如他的父親當年做的那樣。他們夫婦的父輩都是“赤腳醫生”。王建華的父親1950年畢業于新疆鐵路衛校,后來放棄分配回到四川老家行醫,成為中國首批“赤腳醫生”,并在基層堅持工作到70多歲。

       

      新中國成立之初,在農村地區,自然村設衛生室,配有衛生員。當時對鄉村醫生的定位,是在履行醫療與公共衛生職能的同時,“不脫離生產”。那時候,醫生和醫院多集中在城市,農村人口雖占據了大多數但卻缺醫少藥,這引起了當時國家最高領導人的關注。1965年6月26日,毛澤東作出“六二六指示”,“應該把醫療衛生工作的重點放到農村去!”“培養一大批‘農村也養得起’的醫生,由他們來為農民看病服務!

       

      據公開資料,1966年起,一些生產大隊開始嘗試“合作醫療”,每年每個社員上繳 1 元錢組成基金池,社員每次在大隊衛生室就診只需花5分錢診療費,農民有了最初的醫療保障。赤腳醫生在全國全面開花,有數據顯示,到了1977年,全國赤腳醫生數量已高達150萬人。

       

      王建華說,他父親年輕時,作為村醫的聲望很高!澳菚r候村醫能處理很多疾病,因為當時的鎮醫院和縣醫院條件也好不到哪兒去,所以村醫是很受歡迎的!背酥尾,當時的赤腳醫還背著藥箱走街串巷,“送藥到口”,發放防瘧藥、脊髓灰質炎糖丸等藥品,打防疫針,種“牛痘”,幫助村民“除四害”,投入了許多精力在農村公共衛生事業上,也起到了實際的成效。

       

       

      2月25日,四川內江市東興區高梁鎮楊嶺村,患者在村衛生室就診。圖/中新

       

      1980年代中后期,人民公社制度退出歷史舞臺,人民公社的合作醫療模式也隨之停擺。1985年,“赤腳醫生”更名為“鄉村醫生”,從這年開始,經考核合格、相當于中專水平的赤腳醫生,會獲得“鄉村醫生證書”。從此,“鄉村醫生”成了個體戶,衛生室成了盈利機構,農民看病成本也隨之增高!凹本溶囈豁,一頭豬白養;住上一次院,一年活白干!鄙鲜兰o末,這些說法在農村廣泛流行。

       

      美國哈佛大學公共衛生教授葉志敏長期研究中國醫療政策,從上世紀末就在中國開展研究項目。她告訴《中國新聞周刊》,從上世紀80年代末到新世紀初,鄉村醫生幾乎就是個體戶,“當時很多村醫做得好,只是指他們經濟條件好,他們開藥、打針和打吊瓶都能賺到錢!

       

      那可能是鄉村醫生最具“活力”的年代。葉志敏回憶,二十多年前,她在山東某地村莊發現,村醫在整個村里是最富裕的!暗龅尼t療服務是否是最好的?那就不一定!彼赋,在村醫成為個體戶的年代,“過度醫療”問題嚴重,而對補貼不高的公共衛生工作做得不多!爱敃r做村醫就是看病,但看病的能力也不高,不管你是什么病,都給開很多藥!

       

      2009年的新醫改提出了“;、強基層、建機制”的原則,以解決老百姓“看病難、看病貴”的問題!皬娀鶎印钡囊粋重要措施,就是重建農村三級衛生網絡,包括縣級醫療衛生機構,鄉鎮衛生院和村衛生室,而村衛生室是這張網的網底,村醫就是要實現農民“小病不出村”的“守門人”。

       

      王建華有一只手機從不調靜音,隨時接受村民的咨詢。鎮衛生院距離村子超過5公里,王建華的衛生室就包攬了村民們的小病。

       

      然而,新醫改以來,國家衛健委衛生發展研究中心農村衛生研究室副主任苗艷青曾指出,“強基層”雖取得了一些建設成果,但基層醫療機構的服務能力不但沒有提高,反而有了不同程度的下降。

       

      首先是村醫老齡化現象嚴重。據上海復星公益基金會鄉村醫生項目2021年對1828名村醫的問卷調查結果顯示,村醫年齡在40歲以上的占到70%以上。在今年年初因疫情而封城的河北省石家莊市藁城區南孟鎮,當地有120名從醫人員,其中最年輕的村醫年齡為50歲。

       

      另據《我國衛生健康事業發展統計公報》,全國衛生室的數量近年來逐年下降,從2016年的63.9萬逐年下降到2020年的60.9萬個。在村衛生室的從業人員中,被認證為“鄉村醫生和衛生員”的人員數量在不斷下降,從2016年的100萬下降到2020年的79.2萬;但“執業(助理)醫師”的數量同期在逐年提高,從32萬上升到46.5萬人。

       

      長期跟基層打交道的徐毓才解釋說,在農村機構改革中,人數少的小村合并成大的行政村,于是村莊總數減少,原則上,每個行政村保留一個衛生室,衛生室也就減少了。而獲得執業(助理)醫師資格人數增加,得益于適合村醫中的“國考”——鄉村全科執業助理醫師資格考試的放開。

       

      統計里的“鄉村醫生和衛生員”,就是沒能考過“國考”的人員,其中“鄉村醫生”是通過縣級考核注冊的人,而“衛生員”則是沒能通過鄉村醫生考核的人,這些人里有很多可能是老年村醫。徐毓才說,那些獲得執業(助理)醫師資格的人,有的可能只是將工作單位“掛靠”在村衛生室,而人卻在其他地方工作。

       

      農民在衛生室就醫的比例也一直在減少。徐毓才對比了2010年與2020年的《我國衛生健康事業發展統計公報》中的數據:2020年村衛生室診療量為14.3億人次,盡管由于疫情影響比上年減少1.7億人次!暗珜嶋H上,村衛生室的診療量在2013年達到20.1億人次峰值后一直在下降,與最高峰相比診療量下降19.4%,與2010年相比,診療量下降13.9%!

       

      徐毓才還發現,村醫失去的診療量、住院量,或許流向了上級醫院。在2010~2020年這十年間,當村醫的診療量在下降的同時,全國縣級(含縣級市)醫院診療人次、入院人數增長68.1%、83.4%;而鄉鎮衛生院診療人次增長26.4%、入院人數則降低6.8%。他的這一觀察,與王建華的經歷相符。

       

       

      9月24日,安徽宣城市涇縣,鄉村醫生在榔橋鎮中心衛生院參加培訓。圖/新華

       

      診療能力被削弱

       

      王建華記得,大約在2009年前后,到他的村衛生室看病的人開始減少。這是因為,根據當時新的報銷制度,“住院能報銷,很多村民都往上走,鎮里和縣里的醫院好了很多!

       

      2002年10月,《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》指出:要“逐步建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度”(下稱“新農合”)。新農合從2003年開始試點,到2010年基本覆蓋全國農村地區。

       

      “新農合”推行初期,只報銷住院費用,不報銷門診費。衛健委衛生發展研究中心研究員黃二丹告訴《中國新聞周刊》,這樣的設計符合“社會共濟”的保險原則!翱隙ㄊ潜4蟛〉,按照國際標準,有越少的人用越多的錢,保險的效率才是越高的。如果小病也報銷,那就全部打平,相當于把大家交的錢還回去,是沒有意義的!

       

      但問題是,此后很快就出現了一些醫院擴大醫院指征,鼓勵患者住院或者“掛床住院”的現象,“患者和醫生合謀”。黃二丹將此總結為,“新農合從整體上激活了鎮衛生院和縣醫院”。

       

      同時,由于只保大病,新農合籌款也并不輕松!稗r民沒有共濟的概念,他只會覺得每年交錢也用不上。而且在農村收費很困難,很多人都沒有銀行賬戶,有時收幾十塊錢的成本遠遠大于幾十塊錢!秉S二丹說,為了鼓勵農民參與合作醫療,后來拿出一部分錢用于門診報銷。在2008年前后,新農合門診統籌開始逐步在全國推行,村鎮的衛生機構也能報銷部分門診費用。

       

      葉志敏也指出,在新農合開展初期,由于門診費用不報銷,刺激村民去鄉鎮衛生院和縣醫院住院治病,只能看門診的村衛生室開始受到冷落。

       

      此外,隨著經濟的發展,城市里的超級大醫院開始崛起,醫療資源與患者從基層流向大醫院,這種趨勢延續至今。葉志敏就指出,中國如今的醫療體系依然是以大醫院為主,強在三甲醫院,基層仍舊薄弱。鄉村醫生本是農村患者進入醫療體系的入口,但現實卻是,患者直接跳過多級醫療機構,直奔大醫院。

       

      “所以農村留不住人,不單單是某一方面的問題,要想改善局面的話,需要建立機制,而不是單方面的政策!比~志敏說。

       

       

       

      但很快,村醫們發現,不僅沒有建立起新機制來把病人留在基層,還有更加嚴格的約束在等著他們。王建華如今接診時,會使用一個自行在網上購買的門診處方軟件開藥,數據并不與任何上一級醫療機構或監管部門聯網共享,年費20元。每當有患者掏出醫?,希望“走報銷”,他都謊稱“系統壞了”,要求對方自費。他的做法并不符合現行規定。

       

      2009年,作為新醫改的一個重要舉措,主要適用于基層醫療機構的“基本藥物目錄制度”開始實施,村衛生室不再被允許私自找藥廠進購藥品,只能從鎮衛生院進購集中采購的基本藥物,以“零差率”賣給患者。此前,村醫的收入幾乎全靠賣藥賺取其中的差價。此舉等于直接端掉村醫的“飯碗”。失去了藥的利潤后,村醫的收入絕大部分依靠政府補助維系。

       

      黃二丹說,推行“基藥”制度,本意是為了推進分級診療和規范用藥!盎帯备拍钤醋試H組織援助非洲的基礎醫療包,里面裝著常見病的免費藥物,“本來想慢病和常見病的幾十種藥讓國家給指令生產,再以極低的價格給基層配送,如果再把村醫養起來,基層就接近免費醫療了”。

       

      但鄉村醫生體會不到這一設計的良苦用心,他們的直接感受,是被限制了處方權。東北的村醫劉志剛就表示,“整個用藥譜都改變了,一些常見病的藥在名單里消失了,而目錄里的很多藥我們又不熟悉,和我平時的用藥習慣完全不對應,所以用藥的時候感覺捉襟見肘!比欢,他列舉的兩個“基藥”目錄里沒有,但村醫們愛用的兩個藥:蒲地藍與炎可寧,恰好都屬于經常引發巨大爭議的中成藥范疇。

       

      如果說村醫受自身水平所限不能理解基藥制度的初心,還不算什么太大問題,令患者也無法接受的是,劉志剛發現,對從衛生院進購的一些基藥的價格,比過去從藥廠進購的價格還要高許多;甚至一些藥品通過醫保報銷過后,患者自付的價格比其他渠道自費買的藥還要高。

       

      藥品通過招投標程序進入目錄,有時缺乏透明度,還曾發生過基藥增補腐敗大案。2010年6月,中國社科院發布調查報告,評估基本藥物目錄制度實施一年來的成果。調研負責人、中國社會科學院經濟研究所副所長朱恒鵬接受媒體采訪時稱,“(2010年)1~3月在浙江、福建、北京、湖南和湖北等地的實地調研顯示,基本藥物政府招標價格中,包含了60%的給醫院或醫生個人的返點和回扣空間!薄霸诟魇》萁衲陮嵤┑幕舅幬锸〖壖姓袠瞬少徶,相當部分基本藥物中標價格明顯高于此前衛生院的實際采購價格!

       

      理想很豐滿,現實很骨感。黃二丹承認,基藥制度在中國推行十多年來,不僅沒有達成免費醫療,“可能賣得還比較貴”。而且,由于基藥制度主要針對的是基層醫療衛生機構,患者在縣醫院看病后,如果縣醫院給開了非基藥,在鄉鎮衛生院或村衛生室就拿不到,最后還得回縣醫院排隊,“和分級診療的思路是正好相反的”。

       

      如今,基藥目錄制度的實施要求在地方上已經開始松動,如云南、內蒙古和廣西等地曾印發文件,允許基層醫療機構也配備使用一定比例的非基本藥物。而在黃二丹所支持的下一步改革舉措——推行緊密型縣域醫供體建設中,要求各級醫院用藥目錄打通,突破基藥目錄的限制。

       

      近年來,村醫集體辭職的新聞屢次見諸報端,究其辭職原因,大多都是工作壓力越來越大,但收入越來越少!拔覀兝鲜钦驹谵r村患者利益的角度考慮,沒有充分調動鄉村醫生的積極性!秉S二丹指出,新醫改“刨干凈”了村醫的高收入,這令年輕和能干的村醫流失了不少。

       

      最近的山東單縣村醫涉嫌騙保事件也正是在這樣的背景下產生。徐毓才說,由于醫保賬戶的錢不能提現,群眾對此也缺乏監督的動力!坝腥嗽谕饷娲蚬,他醫保賬戶花不掉也不能繼承,今年不用明年就作廢了,所以老百姓并不關心。很多事情如果失去了群眾的監督,可能就會多發、頻發,單純依靠政府部門,有時候也監督不了,這存在監管能力的問題!

       

      但在北京大學國家發展研究院教授李玲看來,這不僅僅只是監管的問題!斑@些年,國家的醫改其實是往基層投了巨多的錢,但就騙保問題,我覺得不止村醫,應該說是各級各類醫院都在騙保。不止民營醫院在騙保,公立醫院也一樣在騙保,因為從根本上來說,只要有過度醫療就是騙保!崩盍嶂赋,當前的制度設計也有問題!翱戳瞬∫院蟛拍苋箐N,你就刺激醫生使勁看病,擴大門診量,那對村醫呢,如果病人少,他就只好編造病人了!

       

       

      2010年6月5日,浙江金華市婺城區塔石鄉衛生院工作人員為當地住戶提供上門服務。圖/視覺中國

       

      公衛職能變成了填表

       

      過度醫療和亂開藥是不對的,黃二丹說,但村醫普遍的臨床診療服務能力不高,要想在短時間內提高是很困難的。在改革的推進過程中,他也在不斷地思考村醫的定位,“村醫的責任到底是什么?是不是就是開一個小診所來賣藥?”

       

      黃二丹找到的答案是,村醫應該成為農民“健康守門人”。村醫在農民之間的公共溝通能力方面有得天獨厚的優勢,在此前提下,村醫的主要職責應該是開展健康管理,主動進行健康咨詢和干預服務。

       

      “這和傳統的坐在診室里等別人來看病,不是一個概念!秉S二丹在走訪多個村衛生室發現,不少村醫其實都對其管理的“重點人群”了如指掌,不僅知道他們的基礎病情況,還了解家庭情況,家庭成員在哪個城市,甚至老人未來的打算。然而,村醫雖然知道得多,如何去激勵村醫去干預更多,讓農民變得更健康,從而獲得更多收入,這些“利益機制”仍未打通。

       

      2009年新醫改對村醫的定位是:從自負盈虧的“個體經營”,轉而依靠政府補貼,并通過補貼這根“指揮棒”,讓村醫的工作重點放在了公共衛生服務上面。當前,村醫可獲取的補助包括三種:基本公共衛生服務項目補助、基本藥物制度補助和一般診療費補助。其中數額最大的是“基本公共衛生服務項目補助”,這類似于賺取政府購買的村鎮衛生機構服務的資金,重點服務兒童、孕產婦、老年人、慢性疾病患者,補助標準投入逐年上漲,原則上每年新增5元。2021年,人均基本公共衛生服務經費補助標準為79元。

       

      農村基本公共衛生服務的任務由村鎮兩級共同完成,因此79元的補貼也由村鎮二次分配。徐毓才解釋說,村醫要獲得這筆錢,需要通過對基本公共衛生服務項目的考核,考核由縣衛健局委托鎮衛生院進行。在他以往的工作經驗中,村醫能拿到約50%的金額。

       

      但王建華抱怨,他與鎮衛生院的分配比例是40%和60%,他拿的是小頭。他的衛生室每年靠補貼收入約為兩萬元,扣除水電等雜費、糖尿病人試紙等醫療耗材,以及辦公紙張,還剩下不足一萬元。根據《中國新聞周刊》查詢,他所在縣2020年常住城鄉居民人均可支配收入為25000余元,農村常住居民人均可支配收入18000余元。徐毓才也指出,一些縣財政困難,有時也會截留國家下發的補貼,令村醫到手的收入減少。

       

      黃二丹也承認,“說是給村醫了補貼后跟醫改之前的收入差不多了,但其實只是算了個平均線。這么一來,能力與收入在平均線以下的就拼命進來不走,能力和收入在上面的人就全走完。人家原來是一個私人的經濟市場,政府來整體購買,每個月給發七八千塊錢,一個村配1~2個村衛生室,這個想法是很好的,但是沒有活力了!

       

      在操作層面,公衛服務具化為村醫填不完的表格!肮残l生項目活太多了,我每天基本都在外面,開會學習、下鄉面訪慢病、精神病、兒童、產婦,太多事了!蓖踅ㄈA說,填表占據了大量時間,令許多公共衛生的實際工作并不能完成,“有部分工作只停留在紙張里或者電子表格中,村民也得不到真正的服務,上面來查,只根據考核細則目標,一款一款地翻你的記錄!

       

      王建華感覺,即使按時隨訪,效果有時也不明顯。2019年,在王建華服務的人口中,有高血壓患者39人,糖尿病20人。按規定,他每個季度隨訪慢病患者一次。

       

      王建華說,每次隨訪,他都建議高血壓患者吃藥,還向他們講解高血壓的危害,“我建議他們健康生活,指導他們怎么鍛煉,怎么用藥,他們當場都說知道了,但就是吃藥不積極,反而是聽人家隨便說說吃某某藥效果好,就趕緊去買了!

       

      對于依從性差的村民,王建華無計可施!案哐獕旱闹委煵辉诖逍l生室,我給患者開轉院通知書,讓他們去上級醫院治療,但他們就是不去,我也只能不斷地去量血壓,不斷地開通知書!泵看坞S訪,王建華都記錄在表格上。

       

      黃二丹承認,很多村醫會拿50%~70%以上的時間填寫各種表格,“因為只有填了這個表,考核才能合格,才能有收入。但很諷刺的是,人家來看病,他都沒時間!

       

      遵義醫科大學管理學院教授魏來曾到多地調研,發表過《連續—碎片—整合——我國農村三級醫療衛生網絡服務提供模式的歷史演變及啟示》等文章,對基本公共衛生服務的效果存在疑問。他認為,目前的大多數情況下都是按照過程考核,而不是結果!氨热缈己肃l村醫生的隨訪,好處是每次都去,壞處就是質量難以保證!

       

      對此,黃二丹指出了癥結所在,“是國家給錢讓村醫去服務老百姓,村醫拿不拿這個錢,老百姓說了不算,是考核你的人說了算。按現在的規定,如何證明村醫該做的工作有沒有做到位?每天填表就行了,最后到基層就是一群‘表哥’、‘表妹’,反而把村醫實際的服務時間減少了!秉S二丹稱,這又是一個理論和實踐出現巨大鴻溝的地方,“但我認為這也是一個必經之路。你剛開始不提出標準,往后再想細化,也沒有辦法!

       

      魏來指出,表格和數據的增加,并不意味著有效!按騻比方,現在基層公共衛生服務考核的慢性病的控制率,這個東西它的變數很大,實際上是難以監控的,我們有沒有從末端來控制,比如說患病率,老百姓的住院率呢?”

       

      他還懷疑一些數據的真實性,比如有的地方健康管理率達到90%,疾病控制率達到80%多,并且逐年增長,“那為什么還有這么多人生病呢?你控制力度上來的時候,為什么住院率也上來?”

       

      不是農村在退步,而是增長沒有城市快

       

      然而,即使村醫認真填表,也不能提高收入,相反,隨著農村人口流失,村醫管理的“人頭”減少,他們的收入仍在不斷降低。在今年5月11日發布的第七次全國人口普查數據顯示,2020年的中國鄉村人口較10年前減少了1.64億。

       

      王建華告訴《中國新聞周刊》,盡管國家補助金額逐年提高,但每年他所負責的人口“核準數量”卻降低了!拔曳⻊盏膽艏丝诒緛碛1460人,按每個人79元,鎮衛生院拿60%,我拿40%,收入還算可以,但每年實際核定沒有這么多人!2019年,王建華的核定管理人口是987人,到了2020年,已經減少到800人。

       

      葉志敏指出,農村人口外流,不是因為農村本身在退步,而是發展沒有城市快!白罱10年,中國農村醫療體系已經逐漸建立了起來,但是農村的發展還是比城市慢很多,所以農村跟城市的差距越來越大,越來越多的人流向了城市!

       

      她還指出,在世界其他國家,隨著工業化和城鎮化的推進,農村都是在逐漸萎縮的!斑@是一個自然的過程,就看政府用什么政策去對待農村!彼崞鹱罱袊雠_的鄉村振興意見,其中許多政策都是希望改善農村的生活條件和經濟條件,從而把人留住!熬涂催@些政策往后是如何推進,結果是怎么樣的,目前我看速度有點慢!

       

      徐毓才說,考核一般都根據戶籍所在地來進行,而大量人口外流,令村醫實際收入減少,也容易令村醫針對外流人口編造虛假檔案。王建華也提起,當他轄區一位高血壓患者“流失”到了某大城市,根據當地規定,他需要在那里居住六個月以上才能建立健康檔案,“在本地的話,如果兩個月沒拿藥,我可以督促他,但是他只要搬走,就掉鏈子了!

       

      魏來認為,對鄉村醫生的身份定位,實際上存在某種程度的“貶低”!霸谝恍Q策者的視野當中,并沒有把鄉村醫生的質量和水平放在更高的位置,對鄉村醫生的要求就是‘只求有,不求好’!

       

      “不論是城里人還是鄉下人,他們的疾病譜其實都是大同小異的,但是提供醫療服務的醫生確有層次上的差別,我認為這種理念是不太正確的!蔽簛碚f。

       

      如何激勵村醫更好地發揮作用?

       

      在天津,隨著當地拆遷,2018年,村醫鄧淼成為鎮衛生院的“臨時工”,有了三險一金,每月固定工資到手4000余元,公積金1000余元。他不再出診看病,而是專職從事公共衛生服務。但鄧淼對自己的“編外”身份不滿意,沒有編制,就與正式員工“同工不同酬”!拔衣犝f一些東部沿海地區,像我這種考了鄉村全科執業助理醫師資格的村醫都給了編制了!

       

      黃二丹曾寫過報告分析解決之道。他在報告中指出,首先是明確鄉村醫生的功能定位,解決他們的身份待遇問題,“老人老辦法,新人新辦法”,讓業務能力不太強的老村醫退休,解決退休待遇保障,仍有服務能力的老村醫加強待遇保障,進行規范管理,而對于年輕村醫要加強考核!坝行┛赡馨醇{入鄉鎮衛生院的編制管理,最終要讓村衛生室成為鄉鎮衛生院的派出機構,解決村醫的編制問題!彼f。其次是提高鄉村醫生的服務能力水平,“村醫起碼要達到執業助理醫師的水平,對常見病主要的診斷鑒別要具備基本的能力”。第三是創新村醫的服務模式,讓村醫由被動變為主動,開展健康管理,尤其是針對慢病老年患者、腫瘤患者的日常診斷。

       

      2020年2月,中共中央、國務院在一號文件《關于抓好“三農”領域重點工作確保如期實現全面小康的意見》中提出:加強鄉村醫生隊伍建設,允許各地盤活用好基層衛生機構現有編制資源,鄉鎮衛生院可優先聘用符合條件的村醫。

       

      但解決村醫的問題并沒有那么簡單!斑@是整個體系造成的問題,只能說治理能力要現代化,特別是基層的治理很重要!毙熵共耪f。

       

      黃二丹認為,村醫應該是全科醫生,主要職責是主動開展健康管理,這需要巨大的激勵,但用什么來激勵村醫,需要進一步研究和探索!坝腥苏f農村人口減少,是不是村醫就不需要了,我覺得是非常錯誤的,這些村醫明明在解決村民們的小病方面是非常有用的,平時的頭痛腦熱都需要看村醫,尤其是在比較偏遠的地區!

       

      縣鄉村一體化的“醫共體”模式正在全國推廣。李玲舉例說,在福建三明市沙縣,政府將醫;鹛崆按虬o總醫院,根據“醫共體”設計,總醫院包括縣醫院、鎮衛生院和村衛生室,人員統一管理,鄉村醫生成了鎮衛生院派出機構人員!搬t生年薪制,年薪考核工分制,縣里老百姓越健康,他們收入也越高!

       

      三明醫改確實有效地減少了醫院住院率,但是否因此會出現醫院為了賺取結余,而拒絕病人的情況?黃二丹認為,醫保部門會進行監測,“我和三明醫保管理部門聊過,他們一般會把結余控制在20%以下,過度結余肯定是有問題的!

       

      如何監測這些?“有信息化,沒有信息化做不到的!秉S二丹說。他提出,信息化的健全,可以解決村醫在基本公共衛生服務上淪為“表哥表妹”的問題,也能對系統的運行進行更好地監管,但也面臨信息化之后培訓的缺失問題!捌鋵嵡捌谛畔⒒夹g成本不高,最大的成本是怎么教村醫來使用軟件!比欢@些服務不能形成固定資產,往往得不到財政部門的支持。

       

      他說,培訓的缺失,造成基層醫務人員數據填寫不規范,“有時候建了信息系統,傳上來的數據卻不能用!

       

      黃二丹強調,任何改革都要以人為本!爸袊畯膩聿蝗弊晕腋母锏挠職夂蜎Q心,但是只有落實以人民健康為中心的改革初心,才能讓政府改革協同推進!比绻话涯抗夥旁诹烁臋C構、工資和薪酬上,并沒有思考真正如何去鎖定老百姓的需求,比如怎樣去提升醫療服務體系的連貫性,沒有考慮過具體的場景,“疾病的全周期治療都是碎片化的”。機構間、政府部門間在具體改革路徑上也很難達成一致意見。

       

      從1979年,當時的國家衛生部提出“要運用經濟手段管理衛生事業”開始,中國的醫療改革幾次轉向,眼下仍在不斷深化。黃二丹認為,中國目前只有一輪醫療改革,即從上個世紀80年代開始,一直延續至今!爸袊尼t療制度,仍處在從蘇聯的公有制模式轉向社會醫療保險模式的過程中,改革已經持續四十多年了,可見轉型非常不容易”。

       

      (應采訪對象要求,王建華、劉志剛、鄧淼為化名)

       

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